様式第1号(第3条関係)

特別観覧許可申請書

　　年　　月　　日

　　公益財団法人七尾美術財団
　　理事長　　不　嶋　豊　和

住所　　　　　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　　　　(印)

電話番号　(　　)　　―　　　　　

　　次により特別観覧を許可してくださるよう申請します。

　1　作品名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　 点数　　　　　　　　　　　　　　　　計　　　　　　　点
　2　目的　　　　　　　　　　　　　　　　

　3　区分　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	写真原板使用	出版物等への掲載を目的とする場合	枚	　	
		その他の場合	枚		
	写真撮影	出版物等への掲載を目的とする場合	点		
		スライド作成を目的とする場合	点		
		その他の場合	点		
	映画撮影	点		
	テレビジョン撮影	点		
	模写	　　　日　　　　点		
	模造	　　　日　　　　点		
	熟覧	　　　日　　　　点		
	計　　　　　　　　　　　　　　　　　　枚　　　　点		
　
　4　日時　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　自　　時　　分
至　　時　　分　　時間　　分

注意(1)　目的の内容については、具体的に掲載図書名、判型、編集者、発行者、発行予定日、撮影者等を明記すること。
　　(2)　特別観覧料については、別に定めるところにより、納入しなければならない。
(3)　1点とは撮影の際、1方向3シャッターまでとることをいい、掲載においては原板
又は焼付1枚を1回用いることをいう。
(4)　作品の所有権、著作権又は写真原板の著作権が当館の他にあるものについては、それぞれ当該所有者又は著作権者の許可書を添付すること。